我与他进行了充分沟通
 
【2020-09-16 12:05】
 

  我刚进华山医院的时候,跟着主任治疗过一个患者,整个手掌、脚掌,生满密密麻麻疣状如刺的增生,像一柄板刷。那是一个流浪汉,很长一段时间,一直在华山医院大门口乞讨,坐在板凳上不能走路。有好心人把他带进医院检查,做了活检,治疗之后疣状增生慢慢消退。他很脏,头发污结成一团,很久没洗澡,身上异味难闻,主任在治疗的时候心无旁骛,和颜悦色。流浪汉经过治疗恢复之后,目光里全是喜悦和感激,要给主任下跪。整个治疗过程,我就在旁边学习,那一刻开始有做医生的感觉了,因为那里有说不尽的情怀。

  顾超颖: “软硬兼施”、“恩威并用”吧(笑),通俗点说,就是软话夹硬话。其实,都是为了让病人产生更强的依从性,达到更好的治疗效果。不过有一点,我喜欢把整个病程先讲透。比如重症的皮肤病,我会告诉患者,后面可能会经历哪些难关,走到不同的岔路,会出现怎样的情况,让病人对病情有全面的了解。这么做的前提是,对疾病非常了解,非常有把握,每一步都会想到,这样,病人就会心里有底,遇到岔路也不会惊慌,觉得“医生已经预料到了”,依从性就会提高。事实上,病人对医生的不信任,很多时候是出于对未知的恐惧——他对病情发展是一无所知的,等到发生了再去解释,病人的心理体验就会很差。 唐晔:您用药的特点是什么?

  “中年人,天罗地网,无处可遁。大概只有密闭的车内环境,才能安放我们的孤独,若走出去,上了楼,推开门,你将是那个母亲、妻子、女儿,而在车里的那一段时间,你才是真正的自己。”她笑道。

  其次,高效的表达能力。在门诊,和病人沟通的时间很短,需要在三五分钟内迅速得到信任,解释清楚前因后果和注意事项,这也是皮肤科医生的难点。 唐晔:有些皮肤病的病人患处看起来触目惊心,作为一位女医生,是不是需要一点勇气?

  顾超颖: 刚学习的时候,书上有图谱,看见图片就会汗毛一凛,到后来开始看门诊,也会见到让自己头皮一麻的皮疹。但是,这辈子只要穿上白衣,悲天悯人的恻隐之心,就会不由自主油然升起,心中没有恐惧,眼中只有病痛,见不得患者绝望、自卑的表情。那个时候,就想着奋不顾身救治他,不管他是富贵,还是贫贱,是良善之辈,还是凶恶之徒。

  “把那个安徽打工仔的一条命,扳回来。”她是用沪语说的,轻轻巧巧的吐字,藏着一种不易察觉的自信。我想,和“夺”相比,“扳”这个字有了灵魂,有了生动,更有了笃定。是的,她做到了,我见过病人的照片,病势最沉重的时候,浑身上下溃破,遍体几无好皮,他在ICU、病房一共住了24天,日子以一分一秒计算,是她,施展了浑身解数,帮助病人连闯数关,终于治愈康复。

  顾超颖: 一方面是日常生活,另一方面,是对疾病、生理、心理、社会环境的思考。有时,我觉得,自然界用灾难、疾病来敦促人类不可陷入绝望与颓废,努力寻求活下去的方法。这看起来,像是一场更高智慧的生物对人类的一场残忍游戏:没有方向,没有奖励,又不可以放弃。我把这些告诉我爱人,他就说我开始“成熟”了。其实,他比我成熟多了,我有烦躁低落的情绪,通常是他来开导。毕竟他在急诊科,见过血雨腥风,在临床上也很镇定,有大局观。我常向他请教(笑),他是我的“枕边师”。 唐晔:现在疫情稳定了,但据说有些病人因为之前断药,或无法来医院就医,拖延成了重症,对医生的诊治也是一种考验吧?

  顾超颖: 偏向于谨慎和保守,遵照指南,平时,我不太喜欢做超常规的事。但是,有些病人如果根据指南拿不下的,我会提出冒险、更激进的方案——在充分考虑病人的信任度和依从性的基础上。 唐晔:做皮肤病医生十多年了,最大的体会是什么?

  顾超颖: 首先,专业素养是必要的。皮肤病有几千种,普通门诊看病就三四分钟,看一眼就必须对疾病有一个立判。大多数皮肤病是轻症,但也有疑难杂症,有的甚至被误为皮肤病。举个例子,有一位泛发性环状肉芽肿的病人,有10多年病程了,以前没有详细检查过,这次经过我们劝说住院接受全面检查,做了骨穿,最后发现竟然是白血病。他的皮肤反应其实是血液病导致的免疫紊乱,是副肿瘤性的疾病。所以,千万不能漏掉这些重症的有合并症的病人,专业基础要非常扎实。

  既然没轮到去,那咱就守好大后方。我也没闲着,武汉有从我们科室毕业出去的师妹,防疫物资极其匮乏,我想办法从海外联络了两批防疫物资,还在科里发起捐赠,最后运到武汉一共是800多件防护服,前线非常感激,还给我们发来了感谢信。

  所以,再目不忍睹的皮肤病,都会以平常心对之,有皮损就会凑下去看,有些还要用手去刮,若是罕见的特别典型的皮疹,会更兴奋,查到了病因就特别高兴。我不会嫌弃病人,只会对一种病人有意见——不听话的人(笑)。

  顾超颖: 特应性皮炎,通俗讲就是伴有遗传过敏体质的顽固性湿疹。此病发病率非常高,儿童是12.94%,成人是3%到8%。表现为反反复复的湿疹,伴随有过敏体质的表现如鼻炎、哮喘等,诱因是皮肤屏障功能缺陷+免疫异常的结合。现在,针对此症有一种新的靶向药物治疗,患者对此重视程度越来越高,不会把它当成简单的湿疹而忽略。

  另外,很多患者对预后的期望非常高,这也是不可能的。我们都是规范化的治疗,我看专病门诊的时候,希望病人每两周来看一次,总共看两三个月。这两三个月,我并不是把这个病看好,而是教会他怎样管理自己的疾病,怎样判断病情加重、怎样预防加重、加重后怎样处理,处理不了的时候怎么办。比如,湿疹反反复复,可能就是患者熬夜了几天,一焦虑就复发了,我得教他怎样管理好自己的皮肤。所谓“皮肤病断根”,其实是一个伪命题,关键在于怎么观察、调节、管理自己的皮肤,这更多取决于患者自己,而不是医生。 唐晔:现在,您最关注的是哪方面?

  2 “教会他们自我管理”

  顾超颖: 的确,慕名而来的病人很多,有点小小的喜悦,还有一种疑似网红的“错觉”。不过,喧嚣过后归于平淡,还是力求做好本来的事,尽量做到尽善尽美吧(笑)。 唐晔:今年,对每个人来说,都是不同寻常的,如今半年过去,可堪回首?

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  顾超颖: 不容易。首先是人们的观念。像高血压、心脏病、糖尿病等大家熟知的慢病,病人会非常重视,认识到“我每天都得吃药才能控制”,也没有人会想要断根;但皮肤病缠绵在身,反反复复,但很多患者对用药并不重视,却想要断根。所以,对于皮肤病患者,用药是一方面,宣教更加重要——如何预防、保护、加快缓解、防止复发,都需要患者日常的配合。

  唐晔:当了十多年医生,都说您的医患沟通能力强,您怎么认为呢?

  这个患者需要过好几关:皮肤关、感染关、消化道出血关,之后还要等皮肤慢慢长好。起初,因为皮肤全烂了,有护士把油纱布蘸上新霉素软膏,一块一块地封上去——换药极其痛苦,年轻人极不配合,不让人碰。我不记得有过多少次的鼓励、安慰他,让他信任我们。终于,由于使用了大剂量激素+丙球的冲击治疗,皮疹明显好转了。当然,过程中也出现了轻微的反复,在治疗方案上,我与他进行了充分沟通,我说,你有两种选择,作为医生,我偏好是哪一种;如果我是你的家人,我会选择哪一种——把病人当家人来看待,他会更信任你。他在ICU一天比一天好,甚至还帮我劝说、鼓励邻床同病的患者,他在医院一共住了24天,现在已经完全康复。

  “这是典型的中毒性大疱性表皮坏死松解症,我们不治,他就没救了。皮肤科医生真正的荣誉感,应该来自这样的雪中送炭,抱薪取暖。”

  顾超颖: 是的。有一个来自安徽的30出头的青年,是个保安。开始是发烧,然后全身出皮疹,在其他医院做过治疗,但在疫情期间治疗并不积极,病情进展很快。全身皮肤在一周之内全部溃烂——这是典型的中毒性大疱性表皮坏死松解症,用手一搓,皮就往下掉。第一时间,我们把他从急诊收到病房的ICU,陪伴他的是年轻的妻子,和从老家赶来的母亲,都是老实本分的农村人,不会说什么话,眼泪只管哗哗地淌。我对她们说:放心,我们不惜一切代价,竭尽全力也要扳回来。

  顾超颖: 何须再回首。医务人员在遇到每一次凶险疫情的时候,总是义无反顾,冲锋陷阵。今年开局就碰到了疫情,拿我家来说,我爱人是华东医院的急诊科医生,过年就接到任务,他第一时间递交了申请书,随时准备出征武汉或者上海公共卫生中心。我了解他,一个善良勇敢的“热血中年”,说实话,我是有些紧张的,但在他这个岗位上,就像战士一样,冲锋号一响就必须提枪战斗,因此,我支持他去前线,也为他做了很多准备,甚至我们在家演练过穿防护服,那几天就等着军令,有些忐忑,更有一种很特别的“送郎当兵”的感觉。不过,最后没有轮到他去(笑)。

  人到中年,的确很累,她一天的门诊量平均在140人次,保温杯里没有放枸杞菊花,而是一朵一朵的胖大海,在送走最后一位病人时,她把杯中的液体一口饮尽,一天下来,杯中已经寡淡无味。“嗓子实在吃不消,现在换成了小蜜蜂。像不像导游啊?没错,我带的是环游人体的庞大的旅行团……”她为这样的“高招”,明显有些小得意。

  唐晔:顾医生,去年这个时候,您在《新民晚报》的一篇访谈引起热评。时隔一年,您发生了什么?

  “把性命扳回来”

  “坚持下去,并不是我们真的足够坚强,而是我们别无选择。”她说。

  我能理解这种孤独,能力越强,责任越大,就像她时不时要把濒临绝境的生命“扳回来”一样。无人可以替她完成最后一击,也无人能听懂她内心的焦灼不安,一个皮肤病医生,始终要做一个纯粹的医者。

  从家中最受宠的小妹,到成为家里所有人的依靠,她说,这些年打磨得坚强。沉稳,通达,变得明心见性。不过,她也有困顿与烦躁,于是,每天下班,将那辆车停在车位,她摇上车窗,熄了火,放一支流水一般缓慢的音乐,靠在椅背上。那是她独处的时间,回几个微信,闭上眼,五六分钟的短暂发呆,然后上楼,又是无所不能的模样。

  事实上,她已经记不起最近的一次旅游,是哪一年了,按照原定计划,这个暑假,她会带着丈夫、女儿去意大利,那是去年制定的计划。她与同是医生的丈夫,好不容易攒足了一次长假,想趁女儿小学毕业之际,来一次诗与远方的旅程,却被疫情一下子毁了。“医生家庭,对孩子总是有亏欠的。”

  我们首先进行基础治疗,即皮肤屏障的保护,如敷洗等,加上心理调节和过敏原的回避,然后药物治疗,包括外用药膏和口服抗组胺药等,中重度则可能用系统疗法如激素和免疫抑制剂,现在还尝试用生物制剂替代激素,疗效都不错,也积累了一定的经验。 唐晔:您觉得,一个皮肤科医生,需要具备一些怎样的素养呢?

  作为皮肤科医生,虽然不能在防疫的战场上建功立业,但还是可以有所作为——疫情对于每个人都是一种考验。那段最严峻的时间,我想了很多,也和我的爱人聊了很多。 唐晔:两位都是医生,在家里会聊些什么呢?